群馬県高崎市宮元町で矯正歯科、小児歯科の田中歯科医院
【ご依頼時に伺いたい15項目】
名前・年齢・住所・ＴＥＬ番号
訪問先が自宅か施設か（施設名）
訪問理由（外来で通えない理由）：例 歩行困難、認知症
お口に関して何が困っているのか
病気の有無（薬の服用の有無）
希望時間・曜日
駐車場の有 無 / 同居者の有 無
介護保険の有 無 ※介護保険がありの場合はケアマネジャーさんのお名前と連絡先（その場でわからなくても、訪問前にお知らせください）
健康保険の種類（ないと自費です）
お支払い方法（お振込・ご家族がクリニックにご持参・次回の訪問日に前回分をお支払い の中からご選択ください）
※お願い※ 保険証は事前にFAXをいただくか、訪問時に保険証（健康保険証と介護保険証）のお写真を撮らせていただきます。
水道と電源をお借りします。特別に準備はしなくてOKです。できれば部屋が明るいところがありがたいです。
訪問初日は応急処置がメインです。お口を診させていただいた上で、お話を伺います。
診させていただくことで、不具合の特定をし、今後どのような治療を行うかを、ご相談いたします。
レントゲンが必要な場合、介助者と同伴でクリニックにご来院いただき、撮影をお願いする場合があります。
訪問当日に金額がわからないので、算出後にてご請求いたします。ご請求金額はお電話にてお伝えしています。
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